Heta linjen-indikatorer

Klient- och patientsäkerhetscentret har publicerat en uppdaterad version av heta linjen (never event)-indikatorerna. De beskriver händelser som aldrig skulle få hända (klienten eller patienten utsätts för en allvarlig skada eller avlider) och som kan undvikas genom att följa säkerhetsrekommendationer och anvisningar. Till exempel allvarliga händelser i samband med ingrepp kan förhindras genom att använda den kirurgiska checklistan.

När indikatorerna pekar på en allvarlig säkerhetsavvikelse ska organisationen omedelbart vidta korrigerande och förebyggande åtgärder.

En allvarlig avvikelse ska alltid rapporteras via systemet för anmälning av farliga situationer. Allvarliga avvikelser ska utredas grundligt. Vid utredningen används en metod som baserar sig på systematisk analys av händelserna, till exempel en grundorsaksanalys. Utgående från utredningen bör man utveckla skyddsåtgärder för att undvika motsvarande händelser.

Heta linjen-indikatorerna har ursprungligen publicerats i projektrapporten Potilas- ja asiakasturvallisuuden tilannekuva ja seurantamenettelyt ‒ Ehdotus seurannan mittaristoksi. Uppdateringsarbetet gjordes av Klient- och patientsäkerhetscentrets utvecklingslinje för nivåmätning och våren 2023 begärdes kommentarer av cirka 160 sakkunniga inom social- och hälsovården.

I fortsättningen bedöms behovet av uppdatering av indikatorerna årligen.

De nyaste heta linjen-indikatorerna i excel– och pdf-format (publicerat 29.8.2023).