Heta linjen-indikatorer
Heta linjen-indikatorerna handlar om allvarliga incidenter som bör rapporteras enligt organisationens praxis och för vilka det finns skäl att inleda en utredning av en allvarlig incident.
Listan baserar sig på en internationell lista över never events. Heta linjen-indikatorerna är inte en helt identisk lista, utan den har bearbetats så att den motsvarar både socialvårdens och hälso- och sjukvårdens behov.
Allvarliga incidenter
En allvarlig incident är en händelse som innebär ett allvarligt äventyrande av klientens eller patientens säkerhet. Den kan också beröra ett stort antal klienter eller patienter.
En allvarlig incident kan vara en negativ händelse som medför allvarlig eller bestående skada eller ett tillbud som kunde ha medfört motsvarande skada.
Som en allvarlig skada räknas vanligen någon av följande:
- dödsfall eller livsfara
- tillstånd som kräver att sjukhusvård inleds eller fortsätter
- bestående eller betydande skada
- funktionsnedsättning (SHM 2023).
Inom socialvården är allvarliga incidenter lagstridiga händelser som tas upp i lagstiftningen därför att de sannolikt eller möjligen orsakar allvarlig fara eller skada som hotar klientsäkerheten inom socialvården.
Utredning av allvarliga incidenter
En allvarlig incident ska alltid anmälas enligt organisationens anvisningar, och korrigerande och förebyggande åtgärder bör vidtas omedelbart.
Vid sådana händelser har klient- och patientsäkerheten äventyrats allvarligt. Därför bör de utredas systematiskt och grundligt, så att vi kan lära oss av händelserna och förebygga motsvarande situationer i framtiden.
För det här arbetet bör organisationen ha tillgång till de resurser, den sakkunskap och de överenskomna förfaranden som krävs för utredningen. SHM har gett ut en handbok om utredning av allvarliga incidenter för social- och hälsovårdsorganisationer, och i den beskrivs ett sätt att genomföra utredningen.
Bakgrund till Heta linjen-indikatorerna
Begreppet never event lanserades officiellt år 2001 av National Quality Forum (NQF) i USA. Syftet var att förbättra patientsäkerheten och förebygga allvarliga vårdfel som kan undvikas.
Sedan 2009 har NHS i Storbritannien utvecklat en egen lista över never events. Listan har också uppdaterats regelbundet – senast 2021.
Listorna från både NQH och NHS fokuserar bara på hälso- och sjukvården och därmed på att förbättra patientsäkerheten. I de finländska heta linjen-indikatorerna beaktas också socialvården.
De finländska heta linjen-indikatorerna publicerades första gången 2021 i publikationen Potilas- ja asiakasturvallisuuden tilannekuva ja seurantamenettelyt (Patient- och klientsäkerhetens lägesbild och uppföljningsförfaranden). Av de 19 indikatorerna baserade sig 14 på de never event-händelser som NHS definierat.
Heta linjen-indikatorerna uppdaterades första gången 2023.
Hur gjordes uppdateringen 2025?
Behovet av uppdatering bedömdes hösten 2024 utgående från en enkät till centrets sakkunnignätverk. Via enkäten fick vi förslag om hur såväl strukturen som själva indikatorerna borde utvecklas. I uppdateringsarbetet beaktades också synpunkter från sakkunniga. Efter uppdateringsarbetet sändes indikatorerna ännu för kommentarer i början av 2025.
Tidigare var heta linjen-indikatorerna indelade i indikatorer för specialiserad sjukvård, primärvård och socialvård. I samband med uppdateringen ändrades indelningen till hälso- och sjukvård respektive socialvård, eftersom det beskriver det nuvarande finländska servicesystemet bättre.
Därtill infördes nya indikatorer som lämpar sig för både socialvården och hälso- och sjukvården, för att de ska betjäna organisationernas utveckling av klient- och patientsäkerheten bättre. De befintliga indikatorernas formuleringar ändrades i någon mån.
Mer information
SHM 2023. Vakavien vaaratapahtumien tutkinta – Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille (Utredning av allvarliga incidenter – Guide för social- och hälsovårdsorganisationer; på finska)
Potilas- ja asiakasturvallisuuden tilannekuva ja seurantamenettelyt ‒ Ehdotus seurannan mittaristoksi -hankeraportti (projektrapporten Patient- och klientsäkerhetens lägesbild och uppföljningsförfaranden. Förslag till lokal, regional och national uppföljning; på finska)
I fortsättningen bedöms behovet av att uppdatera indikatorerna vartannat år.
De uppdaterade indikatorerna är tillgängliga i Excel-format (publicerade 2.4.2025).