Sari Lintunens blogginlägg: En farlig situation under Tuulas nattskift
Tuula är en mycket erfaren sjukskötare och hon har arbetat i branschen över 20 år. Tuula hade nattskiftet och var trött redan när hon kom till jobbet. Hon hade inte kunnat sova föregående dag, eftersom hennes granne renoverade och borrade högljutt.
Arbetspasset var mycket hektiskt. En patient avled under natten och det kom in flera nya patienter till avdelningen.
En av patienterna hade lunginflammation och hens tillstånd försämrades. Klockan fyra på morgonnatten hade syremättnaden (SpO2) sjunkit till 80 procent och patienten mådde mycket dåligt. Tuula gav hen tilläggssyre, men trots det sjönk syremättnaden ytterligare. Slutligen fick man kalla in återupplivningsgruppen på grund av dålig syresättning och man planerade att flytta patienten till intensiven.
Precis när situationen verkade hopplös insåg man felet: patienten hade fått luft istället för syre. Patientens tillstånd förbättrades direkt när hen fick syre. Luftflödesmätaren satt fast i väggventilen och i det nattmörka rummet hade Tuula på grund av trötthet inte märkt att hon hade gett patienten luft istället för syre.
Flödesmätarna såg väldigt likadana ut, så det fanns en stor risk för förväxling.
Situationen behandlades under ett möte där man tog upp allvarliga incidenter utan att skuldbelägga någon och i syfte att utveckla säkerhetskulturen. Under mötet konstaterade man att luftflödesmätaren kunde förses med en tilläggsvarning till exempel med röd tejp eller en skylt, men att varningen i sig inte förhindrar misstag. Under mötet noterade man att luftflödesmätarna rutinmässigt lämnades kvar vid väggventilerna.
Vad lärde man sig? Luftflödesmätarna bör fästas vid väggventilerna bara när de ska användas. Dessutom lät man tillverka varningsmärken att fästa på väggen och vid hyllan för syreslangar och informerade om saken. Ämnet lades också till på checklistan för introduktionen.
———
Sari Lintunen, expert på medicinteknisk säkerhet, specialplanerare, HUS