Nytt verktyg: Modell för utredningsrapporter om allvarliga incidenter

Målet med rapporteringen och behandlingen av allvarliga incidenter är att förbättra säkerheten och förhindra motsvarande händelser i framtiden. En systematisk behandlingsprocess hjälper oss att förstå orsakerna till händelsen, att identifiera risker och brister samt att vidta korrigerande åtgärder.

En allvarlig incident ska alltid rapporteras till anmälningssystemet för farliga situationer. Man bör alltid också lära sig av allvarliga incidenter och därför måste de utredas noggrant. Utredningen av en allvarlig incident sammanställs i en utredningsrapport som bygger på den information som utredningsgruppen har tillgång till och som beskriver händelsen och de bakomliggande faktorerna. Utredningsrapporten är också ett dokument över hur den allvarliga incidenten har behandlats inom organisationens egenkontroll och vilka åtgärder som har vidtagits. 

Syftet med utredningsrapporten är att lära sig av händelsen och att sprida kunskap. En högkvalitativ rapport är tydlig, neutral och objektiv och innehåller inga uppgifter via vilka parterna kan identifieras.

Modellen för utredningsrapporter om allvarliga incidenter finns här.

Mer info om ämnet

Du kan läsa mer om utredningen av allvarliga incidenter i Social- och hälsovårdsministeriets handbok Vakavien vaaratapahtumien tutkinta. Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2023:31.

Mer information: Merja Sahlström, specialsakkunnig, merja.sahlstrom(a)ovph.fi