Modell för utredningsrapporter om allvarliga incidenter
Den här rapportmallen är avsedd för organisationer som gör utredningar av allvarliga incidenter. Användarna kan anpassa modellen enligt organisationernas behov och riktlinjer.
Du kan ladda ned dokumentet här i word-format.
Du kan ladda ned dokumentet här i pdf-format.
Beskrivning av innehållet för användare av verktyget
Målet med rapporteringen och behandlingen av allvarliga incidenter är att förbättra säkerheten och förhindra motsvarande händelser i framtiden. En systematisk behandlingsprocess hjälper oss att förstå orsakerna till händelsen, att identifiera risker och brister i verksamheten samt att vidta korrigerande åtgärder. Den här processen är en väsentlig del av säkerhetsledningen och organisationens säkerhetssystem.
Vid utredningen av en allvarlig incident sammanställs en utredningsrapport, som vanligen är det enda dokument som sparas efter utredningen. Utredningsrapporten förvaras hos organisationen enligt dess egna anvisningar.
Rapporten bygger på all den information som utredningsgruppen har haft tillgång till. Det är utredningsgruppens syn på händelsen och de bakomliggande faktorerna. Utredningsrapporten är också ett dokument över hur den allvarliga incidenten har behandlats inom organisationens egenkontroll och vilka åtgärder som har vidtagits.
Syftet med utredningsrapporten är att lära sig av händelsen och att sprida kunskap. Rapporten bör ge en tillräcklig beskrivning av händelsen och avvikelserna samt av motiveringarna för de valda utvecklingsrekommendationerna.
En högkvalitativ utredningsrapport är tydlig, neutral och objektiv. Den som skriver rapporten bör minnas att läsaren ska kunna förstå sammanhanget även om hen inte har någon annan information om händelsen.
I den slutliga utredningsrapporten om en allvarlig incident får det inte framgå några sådana uppgifter via vilka de berörda parterna kan identifieras eller som specificerar vilken part som har bidragit med vilken information.
Även om farliga situationer inträffar, genomförs vården eller servicen i allmänhet som planerat och med lyckat resultat. Allvarliga incidenter bör alltså också analyseras ur motsatt synvinkel så att man noterar det som gick bra och lyckades i situationen.
Mer information: Vakavien vaaratapahtumien tutkinta. Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2023:31.
Det här verktyget har utarbetats av strategigrupp 3.1 för Handlingsprogrammet för klient- och patientsäkerhetsstrategin. Verktyget har kommenterats av Klient- och patientsäkerhetscentrets strategigrupper, Samarbetsgruppen för förfaranden för egenkontroll och Konsensusgruppen för klient- och patientsäkerhetsindikatorer. Verktyget har godkänts av Sakkunnigrådet 6.2.2025.
Mer information: Klient- och patientsäkerhetscentret (noharm(a)ovph.fi).
Publicerat 25.2.2025 av Klient- och patientsäkerhetscentret.
Behovet av att uppdatera verktyget granskas årligen.