Aftonskola om allvarliga incidenter
Aftonskolan om allvarliga incidenter ordnades av Finlands patient- och klientsäkerhetsförening SPTY ry, Klient- och patientsäkerhetscentret och Österbottens välfärdsområde. Aftonskolan ordnades den 4 september på Vasa centralsjukhus och via Teams.
Vad är en allvarlig incident?
En allvarlig incident är en händelse som innebär ett allvarligt äventyrande av klientens eller patientens säkerhet. Den kan också beröra ett stort antal klienter eller patienter.
Det kan vara frågan om
- en negativ händelse som medför allvarlig eller bestående skada för klienten eller patienten
- ett tillbud som kunde ha medfört allvarlig eller bestående skada för klienten eller patienten.
Som en allvarlig skada räknas vanligen dödsfall, livsfara, tillstånd som kräver att sjukhusvård inleds eller fortsätter samt bestående eller betydande skada eller funktionsnedsättning.
Syftet med utredningen av allvarliga incidenter
Vid utredningen av allvarliga incidenter söker man orsaker, inte skyldiga. Ett viktigt mål är att utveckla organisationens säkerhetskultur.
Säkerhetskulturen förbättras om personalen märker att utredningarna leder till faktiska åtgärder som förbättrar säkerheten. Samtidigt ökar personalens vilja att rapportera om farliga situationer och hjälpa till att utreda dem.
Dataskydd och rätt att få uppgifter
Professorn i offentlig rätt vid Östra Finlands universitet Tomi Voutilainen talade först om dataskydd och rätten att få uppgifter. Han hänvisade bland annat till handboken Vakavien vaaratapahtumien tutkinta: Opas sosiaali – ja terveydenhuollon organisaatioille (Utredning av allvarliga incidenter. Guide för social- och hälsovårdsorganisationer) som SHM gav ut i oktober 2023. Handboken är fritt tillgänglig på nätet (på finska).
Tre sätt att göra utredningar: tematisk, omfattande och enkel
En temautredning gäller likartade händelser som upprepas vid olika enheter. Ett exempel gavs av Tiia Nurminen, som är klient- och patientsäkerhetschef i Egentliga Tavastland. Hon berättade om en temautredning där man undersökte HaiPro-anmälningar om fallolyckor.
En omfattande utredning gäller flera enheter antingen inom samma organisation eller över organisationsgränserna. Säkerhetskoordinatorn Linda Styris från Österbottens välfärdsområde presenterade ett exempel med en hemvårdsklient som kommit hem från sjukhuset.
En enkel utredning gäller en enda enhet och görs ofta av en enda utredare. Utvecklingsåtgärderna inriktas ofta på den aktuella enheten. Man bör ändå informera om dem även till andra enheter där något motsvarande skulle kunna hända. Ett exempel på det här gavs av klient- och patientsäkerhetsexperten Sini Pulkkinen från Päijänne-Tavastlands välfärdsområde.
Att involvera klienter, patienter eller närstående i utredningen
Slutligen diskuterade man hur klienter, patienter eller närstående kan involveras i utredningen.
De kan inte förpliktas att delta i utredningen, men deras synpunkter är ofta värdefulla för utredningen. Klienten eller patienten är ofta den enda personen som har varit närvarande i varje skede av händelseförloppet. Hen har också kunnat observera något som vårdpersonalen inte har lagt märke till.
———
Bildtext: Ordförande för aftonskolan var specialplanerare Merja Sahlström från Klient- och patientsäkerhetscentret och förändringsdirektör Mari Liukka från Österbottens välfärdsområde. Båda ingår också i styrelsen för SPTY ry.